Vernauwing in de rug: stenose operatie

De oorzaak van de klachten bestaat uit een vernauwing van het lendenwervelkanaal (stenose). Door de jarenlange belasting heeft bij ouderen de wervelkolom de neiging om slijtage te vertonen; slijtage is een normaal verouderingsverschijnsel dat bij iedereen voorkomt, al is de mate waarin het optreedt, van mens tot mens verschillend. Deze slijtage, ook wel genoemd artrose, is eveneens bekend van het heupgewricht of het kniegewricht. Als reactie op de artrose gaat het wervelbot woekeren, het wordt veel dikker, vooral bij de gewrichten, waardoor het wervelkanaal nauwer wordt. Bovendien zijn ook de gele ligamenten verdikt, waardoor er binnen het vernauwde wervelkanaal nog minder ruimte overblijft voor de cauda en de zenuwwortels. Maar hoeveel ruimte er uiteindelijk overblijft, wordt verder bepaald door de mate van slijtage en door de wijdte van het kanaal die beide van persoon tot persoon verschillend kunnen zijn.

De wijdte van het wervelkanaal is bij de geboorte al sterk verschillend. Diegenen met een in aanleg nauw kanaal zullen bij de genoemde slijtage eerder klachten krijgen wanneer de reserve ruimte is opgebruikt. Bij patiënten met een aanboren zeer nauw kanaal kunnen de klachten al op jonge leeftijd optreden.

Schematische tekening van de doorsnede door een lumbale wervel. Om de ruimtelijke verhoudingen beter te laten uitkomen is de doorsnede iets hoger genomen door de durale zak met de cauda als inhoud en de bekleding van geel ligament.

A: normale slanke wervel. Het wervelkanaal is wijd en driehoekig in doorsnede, de durale zak is normaal wijd met daarnaast de afgaande zenuwwortels, de bekleding met geel ligament is dun.

B: wervel met artrose. Door woekering van het bot zijn de wervelcontouren grof en onregelmatig en is het wervelkanaal min of meer T-vormig vernauwd. De durale zak is zijdelings samengedrukt met daarnaast de afgaande wortels die ook te weinig ruimte hebben doordat bovendien de bekleding met geel ligament sterk is verdikt en een groot deel van het wervelkanaal opvult.

De verergering van de stenose klachten zijn het gevolg van houdingsafhankelijke vernauwing van het wervelkanaal. Tijdens lopen en staan heeft men over het algemeen een holle rug. Dit heeft tot gevolg dat het wervelkanaal nauwer wordt, waardoor dan na enige tijd een stuwing en beknelling optreedt van de zenuwwortels. Als men vooroverbuigt of gaat zitten, wordt de lendenwervelkolom van hol weer recht of zelfs bol. Onder deze omstandigheden is het wervelkanaal het wijdste en verdwijnt de stuwing. Er is dan weer meer ruimte voor de zenuwwortels en de pijn neemt af. Aanvankelijk kan de stenose alleen L4/5 betreffen, omdat dit niveau normaal al het nauwste is, maar bij een uitgebreide stenose kunnen ook andere niveau’s betrokken zijn (L3/4, L2/3 en zelfs L1/2). Bij de slijtage kunnen ook één of meerdere tussenwervelschijven aangedaan zijn, die dan enigszins gaan puilen hetgeen de ruimtebeperking uiteraard verergert. Maar vooral is er ruimtebeperking als de slijtage van de tussenwervelschijven zich tot echte hernia’s ontwikkelen; de uitstralende pijn in de benen gedraagt zich dan als die bij de hernia, zoals verergering bij hoesten en niezen (ziedaar).

A: CT-scan door een normale lendenwervel (ter hoogte van de tussenwervelschijf). Binnen het wervelkanaal zijn het gele ligament, de durale zak met inhoud en de afgaande wortels te onderscheiden.

B: CT-scan door een lendenwervel met kanaalstenose. Het wervelkanaal is in doorsnede T-vormig vernauwd, terwijl er weinig te zien is van geel ligament, durale zak en wortel, omdat deze zijn overstraald door het overheersende bot (zoals overdag de sterren onzichtbaar zijn vanwege overstraling door de zon).

C: CT-caudogram door dezelfde wervel met kanaalstenose, door de aanwezigheid van contrastvloeistof in de durale zak is deze zichtbaar binnen het vernauwde wervelkanaal.

D: MRI-scan door dezelfde wervel met kanaalstenose; de afbeelding van het bot staat hier niet meer zo op de voorgrond, terwijl de spieren in de omgeving beter zichtbaar zijn.

Om de durale zak met inhoud echt zichtbaar te maken, is het nodig om contrastvloeistof, meestal via een “ruggenprik” in te brengen en dan een CT-scan te maken (CT-caudografie). De diagnose kan ook gesteld worden met een MRI (magneetscan) die zowel het bot dat verdikt is, als het wervelkanaal met inhoud zichtbaar kan maken. Met de MRI kunnen bovendien doorsneden in de lengterichting van het lichaam (d.i. van boven naar beneden) worden gemaakt die de mate van vernauwing op verschillende niveaus aangeven en ook de slijtage van de tussenwervelschijven. Het stellen van de diagnose lumbale kanaalstenose als oorzaak van de klachten is nodig om andere aandoeningen uit te sluiten die soortgelijke klachten geven, omdat deze aandoeningen uiteraard een andere behandeling vereisen. Op de eerste plaats komt hiervoor in aanmerking de zogenaamde “etalageziekte”: door vernauwing van de bloedvaten in de benen treedt er na een eind lopen pijn op in de benen, waardoor de patiënt genoodzaakt is om even, bijvoorbeeld voor een etalage, stil te blijven staan om de pijn te doen afzakken. Verder kan een artrose (slijtage) van het heupgewricht pijnklachten in de bovenbenen geven, die op die van lumbale kanaalstenose kunnen lijken.

Wanneer de vernauwing zich beperkt tot een of hooguit twee niveaus is wordt hier en daar een betrekkelijk nieuwe behandeling toegepast. Deze komt erop neer dat de doornuitsteeksels van de wervels waartussen zich de vernauwing bevindt als het ware uit elkaar geduwd worden door het plaatsen van een soort cilinder. Hiermee wordt precies hetzelfde bereikt als met het bukken of hurken wat de patiënt doet om zijn klachten te verlichten. De ingreep is heel beperkt, vrijwel zonder risico’s en kan zelfs onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Wel is het succes beperkt tot 50 à 60% van de patiënten en zijn er geen resultaten bekend op de langere termijn. Ook is het implantaat betrekkelijk duur. Totdat meer resultaten van onderzoek bekend zijn is dit voorlopig geen gangbare behandeling.

Meestal merkt de patiënt dan pas dat de oude pijnklachten van voor de operatie zijn verdwenen. Omdat ouderen vooral na een operatie grote neiging hebben tot het ontwikkelen van trombose in de benen, is het tegenwoordig gangbaar dat de patiënten zo spoedig mogelijk weer op de been komen om de bloedsomloop te stimuleren. Ook krijgen ze een middel om trombose tegen te gaan totdat ze voldoende gemobiliseerd zijn. Eventueel met de hulp van de fysiotherapie zijn de patiënten na 1 dag voldoende mobiel om naar huis te gaan.