Oorzaak enkelletsel
1. Voorste enkel impingement
Hoewel de exacte oorzaak nog niet voor 100 procent vaststaat, zijn er steeds meer aanwijzingen dat repeterende (micro) trauma’s de oorzaak zijn van impingement. Dit wil zeggen dat er alsmaar kleine ‘tikjes’ tegen de enkel voorkomen en dit leidt uiteindelijk tot kapsel verdikking en vorming van botuitsteeksels. Dit komt veel bij voetballers voor, waarschijnlijk door het schieten van de bal met de wreef/bovenzijde van de voet/enkel. Toch komt het ook voor bij mensen die nog nooit gevoetbald hebben. Voorste impingement hangt dan waarschijnlijk samen met één of meerdere verzwikkingen in het verleden.
2. Achterste enkel impingement
Ook hierbij wordt gedacht aan microtrauma als oorzaak en in dit geval dan door veel op de tenen (moeten) staan, zoals bij balletdansers. Ook kan dit tamelijk acuut optreden bij ‘geforceerde hyperplantairflexie’, bijvoorbeeld wanneer een voetballer met zijn voet in de grond schiet. Net als bij voorste impingement komt deze afwijking ook voor bij niet-dansers en niet-voetballers.
Klachten
Bij voorste en achterste impingement zijn de klachten ongeveer hetzelfde, alleen verschilt de plek, de vóór of achterzijde van de enkel. Mensen hebben bij voorste impingement pijn aan de voorkant van de enkel. Met name bij het omhoog bewegen van de voet (dorsiflexie in het enkel gewricht). Omgekeerd is er bij achterste impingement juist pijn bij het naar onder bewegen van de voet/enkel (plantairflexie), zie bovenstaande figuur. Deze pijn is vaak activiteits afhankelijk en kan samengaan met stijfheid. Ook kan er zwelling ontstaan aan de voor- of achterzijde en kan de enkel stijf zijn. Een duidelijk trauma kan het probleem veroorzaken, maar dit hoeft lang niet altijd zo te zijn.
Diagnose
Natuurlijk worden lang niet alle enkel klachten veroorzaakt door impingement. Andere oorzaken voor pijn rond de enkel zijn bijvoorbeeld een peesontsteking, afgeknelde zenuw, instabiliteit, slijtage van de enkel of achtervoet of standsafwijkingen. Toch is de diagnose impingement niet moeilijk te stellen. Als de arts het verhaal van de patiënt gehoord heeft, kan bij lichamelijk onderzoek de diagnose gesteld worden als er drukpijn aan de voor- of achterzijde van de enkel is en de patiënt de pijn herkent bij geforceerde dorsiflexie resp. plantairflexie van de enkel. Er kunnen ook subtiele bewegingsbeperkingen van het enkelgewricht zijn en soms zijn crepitaties (zacht kraken) voelbaar. Een röntgenfoto kan de diagnose verder bevestigen bij benig impingement. Bij weke delen impingement worden er op de röntgenfoto’s geen afwijkingen gezien. Wel kunnen eventuele andere afwijkingen opgespoord worden.
Is een MRI scan van de enkel nodig?
Een MRI scan is een geavanceerd onderzoek, met name geschikt om de weke delen (spier, pees, kapsel e.d.) van een gewricht af te beelden. Voor de diagnose “impingement” is dit niet noodzakelijk, sterker nog: bij impingement worden er op de MRI vaak geen afwijkingen gezien, terwijl die er wel zijn.
Behandeling
Meestal zal in eerste instantie een niet-operatieve behandeling gestart worden. Dit kan o.a. vermindering of aanpassing van de (sport)belasting zijn, maar ook fysiotherapie of manuele therapie. Soms kan éénmalig een corticosteroïd injectie in het enkelgewricht worden gegeven, vooral om slijmvlies irritatie te verminderen. Als dit allemaal onvoldoende helpt, kan voor een operatie gekozen worden. Dit zal bijna altijd een kijkoperatie van de enkel (artroscopie) zijn.
Artroscopie van de enkel
Normaal beeld van het kraakbeen in de enkel. Een “shaver” verwijdert impingement.
Net als bij de knie kan ook de enkel met een kijkoperatie of artroscopie behandeld worden. Niet alleen het kraakbeen, maar ook de banden en het slijmvlies van de enkel kunnen goed beoordeeld en behandeld worden. Via twee (soms drie) kleine steekgaatjes kunnen het kijkbuisje (artroscoop) en andere instrumenten in het gewricht gebracht worden. Met allerlei tangetjes en een soort slijptolletje (“shaver”) kan verdikt en ontstoken slijmvlies en kapsel (weke delen impingement) en ook botaangroei (benig impingement) verwijderd worden.
Complicaties
De artroscopie van de enkel is een kleine ingreep en geeft zelden complicaties. Toch kunnen deze optreden, net als bij iedere andere chirurgische ingreep, hoe klein ook. Een enkele keer ontstaat er een nabloeding of een trombose in het onderbeen. Zelden wordt een huidzenuwtje geraakt of raakt dit verkleefd in het littekentje. Er kan dan een gevoelloos plekje op de voet (blijven) bestaan.
Herstel
In het Park Medisch Centrum wordt de artroscopie van de enkel via een dagopname verricht. Na afloop van de operatie krijgt u een drukverband om de enkel, wat u zelf na 48 uur dient te verwijderen. Daarna gebruikt u een steunkous om de enkel, deze wordt u bij ontslag meegegeven. Meestal mag de enkel de eerste twee weken niet belast worden, dus is het verstandig tevoren een paar krukken te huren en het lopen hiermee al te oefenen. Ongeveer twee weken na ontslag komt u op de poli terug. Er wordt dan beoordeeld hoe de enkel herstelt en de hechtingen worden verwijderd; vaak wordt dan ook fysiotherapie voorgeschreven. Op geleide van de zwelling van de enkel, mag de (sport) belasting verder opgevoerd worden. In het algemeen kan na 3-6 maanden weer gesport worden.
bronvermelding: orthopedie, Haga Ziekenhuis
Dr. W.P.J. Fontijne Orthopedisch chirurg
sportletsels, enkelletsel,
Morton's neuroom, Hallux Valgus (Hamerteen) 
