Medische vragenlijst

+ Gegevens verzekering

Naam verzekering

Verzekeringsnummer

+ Behandeling + medicatie

Bent u op dit moment onder behandeling van uw huisarts of specialist?

Ja
Nee

Welke?

Gebruikt u medicijnen?

Ja
Nee

Welke?

Bent u allergisch voor:

Latex?

Ja
Nee

Penicilline?

Ja
Nee

Jodium?

Ja
Nee

Overige allergieën?

+ Aandoeningen en problemen

Heeft u problemen met:

Het hart

Bloeddruk

Longen (bv lobgembolie, astma bronchitis)

Buik

Ledematen

Anders, namelijk?

Heeft u wel eens een trombosebeen of longembolie gehad?

Ja
Nee

Bent u wel eens geopereerd?

Ja
Nee

Waaraan en wanneer (datum)?

Heeft u nabloedingen gehad?

Ja
Nee

Heeft u toen problemen ondervonden met de verdoving?

Ja
Nee

Wat waren die problemen?

Heeft u een aandoening van de schildklier?

Ja
Nee

Heeft u last van brandend maagzuur?

Ja
Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?

Ja
Nee

Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?

Ja
Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?

Ja
Nee

Heeft u epilepsie, multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?

Ja
Nee

Heeft rugklachten (bv hernia) of gewrichtsklachten (bv reuma)?

Ja
Nee

Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?

Ja
Nee

Heeft u recent een infectie gehad?

Ja
Nee

Wat voor infectie?

+ Tandarts

Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?

Ja
Nee

Wat voor probleem was dit?

Heeft u problemen met het volledig openen van uw mond?

Ja
Nee

Heeft u een kunstgebit of plaatje?

Ja
Nee

Heeft u loszittende tanden of stifttanden?

Ja
Nee

+ Bloedtransfusie

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?

Ja
Nee

Waarvoor?

Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?

Ja
Nee

Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?

Ja
Nee

+ Familie

Komen er bijzondere ziektes bij u in de familie voor?

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Zijn er familieleden met bloedingsproblemen?

Ja
Nee

Zijn er famlilieleden met bloedziekten?

Ja
Nee

Zijn er familieleden die een trombosebeen of longembolie gehad?

Ja
Nee

Komen er in uw famlie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?

Ja
Nee

+ Hart & Ademhaling

Heeft u wel eens pijn of een beklemd gevoel op de borst?

Ja
Nee

Piept u geregeld op de borst?

Ja
Nee

Bent u kortademig als u plat in bed ligt?

Ja
Nee

Bent u kortademig na of tijdens een geringe inspanning zoals traplopen?

Ja
Nee

Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?

Ja
Nee

Is er ooit een hartziekte of hartgeruis bij u geconstateerd?

Ja
Nee

+ Zwangerschap, verdovende middelen en beweging

Gebruikt u de pil?

Ja
Nee

Bent u zwanger?

Ja
Nee

Rookt u?

Ja
Nee

sigaretten/sigaren per dag

Gebruikt u alcohol?

Ja
Nee

glazen per dag

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Ja
Nee

Welke drugs?

per week

Doet u aan sport?

Ja
Nee

per week

+ MRSA

MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus) is een bacterie die ongevoelig is voor de meest gangbare antibiotica. Onder patiënten kan de bacterie moeilijk te behandelen infecties veroorzaken. Om die reden nemen Nederlandse Ziekenhuizen speciale maatregelen om verspreiding van MRSA tegen te gaan. Een van de maatregelen is patiënten die mogelijk MRSA bij zich dragen, bij opname of poliklinisch bezoek te testen op MRSA en zo nodig te isoleren van andere patiënten

U heeft een verhoogde kans op MRSA besmetting als u:

- De afgelopen 6 maanden in een buitenlands ziekenhuis opgenomen en/of behandeld bent geweest

Nee
Ja

De afgelopen 6 maanden in een ander Nederlands Ziekenhuis of instelling in de gezondheidszorg, waar op dat moment problemen waren met MRSA, opgenomen en/of behandeld bent geweest

Nee
Ja

- Beroepshalve betrokken bent bij varkens en/of kalveren.

Nee
Ja

- Op een boerderij woont met varkens en/of kalveren

Nee
Ja

Indien een van het onderstaande op u van toepassing is, vragen wij u dit zo spoedig mogelijk door te geven aan een van de medewerkers van de polikliniek of aan de verpleegkundige van de afdeling waar u wordt opgenomen.